長沙晚報掌上長沙9月3日訊（全媒體記者 李廣軍 通訊員 彭波 孫紅梅）繆某曾經購買過一份重大疾病險,，而且每年都按時繳納了保險費用。2023年4月，繆某突感身體不適前往醫(yī)院治療,。出院后，繆某攜帶病歷資料前往保險公司申請理賠，卻被保險公司以繆某所患疾病為先天性畸形,、屬于保險合同責任免除范圍為由拒絕理賠,。3日，芙蓉區(qū)法院通報一起保險合同糾紛案,，提醒免責條款不一定免責,。

保險公司拒絕理賠

從2020年6月開始，繆某每年在某保險公司,，為自己購買了一份健康無憂重大疾病保險,，保險金額為5萬元，保險期限終身,。與保險公司簽訂合同后,，繆某一直按約足額繳納了保險費。

2023年4月,，繆某因突感身體不適,，到醫(yī)院檢查治療，被確診為：慢性腎功能不全尿毒癥,，多囊腎腎病,，腎性貧血+失血性貧血?？娔吵鲈汉?，隨即向保險公司申請重大疾病保險金。

2023年9月,，保險公司出具《理賠決定書》,，認為繆某的情形屬于合同中“先天性畸形、變形或染色體異常責任免除”的相關規(guī)定,，屬于合同約定的責任免除情形,，故拒絕理賠?？娔乘煸V至法院,。

法院支持訴訟請求

法院認為，本案的爭議焦點為：患有多囊腎是否屬于涉案保險合同約定免責事由的問題,。

根據(jù)《保險合同》約定,，免責條款中“先天性畸形、變形或染色體異?！毕祵I(yè)術語,，僅在保險條款第十八條中釋義為依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》確定，并未明確哪些疾病屬于“先天性畸形,、變形或染色體異?！?。保險公司作為保險人，對免責條款的解釋應當滿足普通社會公眾均能理解其真實含義和法律后果,，但保險公司僅以繆某在投保人,、被保險人聲明和授權中簽字，而認為履行了免責條款的明確說明義務,，未提供其他證據(jù)相印證,，無法證實其切實充分履行了免責條款的明確說明義務，應當承擔舉證不能的后果,。

另外,，根據(jù)繆某的出院記錄，雖顯示其患有慢性腎功能不全尿毒癥期,、多囊腎等癥,，但保險公司并未提交證據(jù)證明繆某在訂立保險合同時已患該疾病。保險公司在繆某投保時,，也未對繆某進行體檢,。雖繆某被醫(yī)療機構確診為慢性腎功能不全尿毒癥期,，但該疾病是否由多囊腎直接引發(fā)難以認定,，未排除存在其他致病的可能性，保險公司亦未能提供證據(jù)充分證實多囊腎為先天性遺傳疾病,，其應承擔舉證不能的后果,。

因此法院認定，患有多囊腎不屬于涉案保險合同約定的免責事由,，該免責條款對繆某不產生效力,。法院支持了繆某請求保險公司支付保險金5萬元的訴求。

一審判決作出后,，被告保險公司不服,，提起上訴。長沙市中院經審理后,，按一審的判決結果促使雙方達成了調解協(xié)議,。

免責條款不產生效力

記者了解到，重疾險,，即重大疾病保險,，其主要意義不在于解決醫(yī)療費用，而是當被保人不幸身患重癥后,，用賠付的錢做生活保障,，補償無法工作的收入損失等。所以重疾險又叫做“收入損失險”,，重疾險一般都是給付型的,，被保人買多少保額就賠付被保人多少,。

法官表示，本案中,，保險公司未對被保人用社會公眾均能理解的方式解釋相應的免責條款,。“先天性畸形,、變形或染色體異?！笔轻t(yī)學范疇的專業(yè)詞匯，不屬于普通人通過基本常識所能夠掌握的知識范疇,，故保險公司還需按照醫(yī)學文獻對其含義作出進一步的提示說明,，否則將面臨不利后果。其次,，出險時,，確診疾病與先天性疾病是否存在關聯(lián)，也需加以證明,。如果確診的疾病與先天性疾病沒有直接關聯(lián),，保險公司則無理由拒賠。再次,，根據(jù)保險條款,，“先天性畸形、變形或染色體異?！笔侵副槐ｋU人出生時就具有的畸形,、變形。本案中,，保險公司未舉證證明被保人在出生時即診斷畸形,、變形或染色體異常的情形，甚至未證明被保人在訂立保險合同時患該疾病,。況且,，尿毒癥的引發(fā)原因有多種，是否由多囊腎直接引發(fā)難以認定,，未排除存在其他致病的可能性,。因此，該免責條款對被保人不產生效力,。法院對被保人要求保險公司支付保險金的訴求,，予以支持。